Évaluation bio-psycho-sociale et prise d'opiacés

Voici le deuxième article d’une série de 4 portant sur la famille médicamenteuse des opiacés. Après avoir présenté la famille de produit et les outils à la portée des pharmaciens pour mieux prescrire, voici que Philippe De Grandpré, pharmacien spécialisé en douleur chronique, nous parle de l’importance d’une bonne évaluation bio-psycho-sociale. Voyons pourquoi :

L’aspect « bio »

Attardons-nous maintenant à l’évaluation bio-psycho-sociale. Lors d’une entrevue avec le patient, il faut évaluer la composante physique (bio). Il s’agit du rôle du médecin d’établir le diagnostic et de demander les examens appropriés, mais rien n’empêche le pharmacien d’évaluer cliniquement la douleur pour mesurer la réponse au traitement. Un outil utile est le BPI (brief pain inventory), qui permet d’évaluer la douleur et la fonctionnalité du patient. Lors du traitement d’une douleur chronique, l’amélioration de la fonctionnalité est aussi importante, sinon plus, que l’amélioration de la douleur.

L’évaluation régulière de la douleur est la clé pour prévenir l’usage abusif et la toxicomanie. Avec les opiacés vient un concept bien précis : la dose optimale.La dose optimale repose principalement sur deux aspects : le soulagement de la douleuret l’amélioration de la fonctionnalité par rapport aux effets indésirables du traitement. On vise la dose qui soulage le mieux la douleur avec des effets indésirables acceptables ou gérables.

J’ajouterais un second concept : la dose vigilante. Les lignes directrices canadiennes d’utilisation des opiacés nous recommandent de réévaluer la pertinence d’un traitement opiacé à la dose de 200 mg de morphine ou équivalent selon l’opiacé utilisé. La dose de 200 mg est un indicateur; les études démontrent qu’à partir de cette dose, on augmente les risques de complication avec les opiacés. Je souligne qu’il est ici question de douleur chronique non cancéreuse et non de soins palliatifs qui peuvent parfois nécessiter de hautes doses d’opiacés.

Je tiens également à rappeler qu’il faut documenter les dossiers des patients pour s’assurer que le suivi adéquat est effectué. Voici 6 points qui devraient apparaître dans les notes de tous pharmaciens :

• Analgésie

• Activités

• Affect

• Effets indésirables

• Comportements aberrants liés à la prise de la médication

• Documentation adéquate (dose, suivi prévu, fréquence des suivis, etc.)

L’aspect « psycho-social »

Parlons maintenant de l’aspect psycho-social du patient. Il est important de connaître cet aspect pour évaluer les risques de comportement aberrant. Il existe un outil validé qui permet d’évaluer le risque de mésusage aux opiacés : l’ORT. Vous pouvez facilement le trouver sur le site du collège des médecins du Québec.Cet outil permet de stratifier les patients en trois catégories : risque faible, modéré et élevé.

Pour les patients à risque faible, on peut utiliser l’opiacé de notre choix. Le suivi de la thérapie devrait être effectué au moins 1 fois par mois à la pharmacie et minimalement aux 3 mois chez le médecin.Pour les patients à risque modéré, on recommande d’utiliser des préparations ou médicaments ayant un potentiel d’abus plus faible, comme l’oxycodone à libération prolongée résistante à l’écrasement, le tapentadol, le tramadol ou la buprénorphine transdermique. Les autres formulations d’opiacés peuvent être utilisées, mais avec prudence et accompagnées d’un suivi rapproché aux 2 semaines à la pharmacie et aux mois, chez le médecin.

Pour les patients à risque élevé, l’initiation d’un traitement aux opiacés devrait être effectuée par un spécialiste de la douleur et de la toxicomanie. Les traitements de choix sont les mêmes que pour les patients à risque modéré auxquels on peut ajouter la méthadone dans certains cas. Les patients à risque élevé devraient être suivis hebdomadairement, utiliser des dispill pour les opiacés et devraient adhérer au programme « alerte » de l’Ordre des pharmaciens du Québec avant l’initiation du traitement. On veut s’assurer qu’il y a seulement un prescripteur et seulement une pharmacie qui sert la médication à ses patients.

Pour tous les patients, une entente de traitement devrait être signée. Elle définit les attentes et responsabilités du médecin, du pharmacien et du patient. En cas de non-respect de l’entente, elle facilite l’arrêt du traitement.

Avant d’initier le traitement, le pharmacien devrait aussi évaluer le mode de vie du patient. Consomme-t-il de l’alcool, des drogues? Travaille-t-il? Dans quel domaine? Quelle est la situation financière générale du patient (pour évaluer les risques de revente au marché noir)? Le patient présente-t-il des problèmes psychologiques ou émotifs connus?

Il peut être difficile d’obtenir cette information sans une relation de confiance et une consultation en bureau fermé. C’est la raison pour laquelle la relation entre le pharmacien et le médecin est primordiale pour assurer un bon suivi.

Par Philippe De Grandpré Pharmacien spécialisé en douleur chronique

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